Formulir Pendaftaran

A. Program Jurusan

Pilih Program Peminatan *

B. Data Kependudukan

1. NIK Calon Peserta Didik *

2. NIK Ayah *

3. NIK Ibu *

C. Data Diri

1. Nama Lengkap *

2. NISN *

3. Tempat Lahir *

4. Tanggal Lahir *

5. Jenis Kelamin *

6. Status dalam keluarga *

7. Anak ke *

8. Jml Sdr Kandung

9. Jml Sdr Tiri

10. Ukuran Jas Almamater *

11. Ukuran Kaos Tim *

D. Pendidikan Sebelumnya

1. Nama Sekolah Asal *

2. Alamat Sekolah *

3. NPSN

4. NSM

5. Tanggal Lulus

6. No. Ijazah

7. No. Seri Ijazah

8. Nilai SHUN

9. No. SHUN

10. No. Seri SHUN

E. Data Orang Tua

Data Ayah

Nama Ayah *

Pendidikan

Pekerjaan

Data Ibu

Nama Ibu

Pendidikan

Pekerjaan

F. Alamat

1. Desa/Kelurahan

2. RT

3. RW

4. Kecamatan

5. Kota/Kabupaten

6. Provinsi

7. Kode Pos

G. Penunjang Sosial

1. No. KIP/PIP

2. No. PKH

3. No. KPS

4. No. SKMT

H. Prestasi

1. Jenis Lomba

2. Tingkatan

3. Peringkat

I. Kesehatan (Wajib)

Data ini dibutuhkan untuk pendampingan belajar siswa.

J. Kontak & Pernyataan

1. WhatsApp Aktif *

2. Email

PERNYATAAN PENTING
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar dan saya bertanggung jawab penuh atas keabsahannya.

Saya menyetujui pernyataan di atas.